Conrado Fender: «Al obeso se lo juzga, se lo discrimina y se lo sesga»
El cirujano Conrado Fender, especialista en cirugías bariátricas, habló con Alejandro Fantino
29 de enero 2025 – 7:16hsCompartir
El cirujano Conrado Fender supo sufrir en cuerpo propio el problema de la obesidad y ahora desde su clínica ayuda, a través de la cirugía bariátrica, a pacientes a los que, dice, la sociedad juzga y discrimina como a ningún otro enfermo. “Yo discrepo con el (concepto de) gordito feliz. Una persona no tiene por qué ser infeliz por ser obeso, pero sí es una persona que está sufriendo mucho más que si fuera normopeso”, dice Fender y advierte sobre un padecimiento que resta muchos años de vida. “Yo les pregunto a mis pacientes a cuántos ancianos conocen de 150 kilos”, señala. A continuación, la charla que Fender mantuvo con Alejandro Fantino:
Alejandro Fantino: Conrado, ¿cómo estás? Sos médico y sos cirujano ¿De las primeras especializaciones debe haber sido la cirugía en la historia médica?
Conrado Fender: Sí, de alguna manera sí. Hubo dos corrientes: los cirujanos barberos y los galénicos. Unos que eran más del estudio y otros que eran más pragmáticos. Luego con el devenir de los tiempos se unificaron, porque eran los que trataban muchas enfermedades en conflictos armados y demás heridos.
AF: Vos básicamente te dedicas a cirugías bariátricas, ¿está bien decirlo?
CF: Sí. Cirugías bariátricas y metabólicas es un término más amplio y más autorizado.
AF: ¿Debo decir cirugías bariátricas o cirugía bariátrica? ¿Es una o varias?
CF: La cirugía bariátrica y metabólica comprende distintas técnicas quirúrgicas. Distintas variantes que buscan el mismo objetivo que es el control de la obesidad y las enfermedades asociadas.
AF: ¿A qué se denomina obesidad? ¿Cómo determina alguien si es o no obeso/a?
CF: Bueno, hay varias maneras. La más simple, la más accesible y la más usada es el índice de masa corporal, que es muy simple de calcular: que es el peso del paciente en kilogramos dividido la estatura en metros, al cuadrado. Cuando esa cifra está arriba de un valor de 30, ahí se considera que una persona padece obesidad. Hay otros indicadores, pero por practicidad, por simplicidad, el más utilizado es ese.
AF: Con respecto al metabolismo. En los que practicamos deporte amateur hay una famosa frase en Argentina que te la dicen después de los 40 años: “lo que pasa es que tu metabolismo pasó de nafta a gas”. Como que se te va poniendo lento el metabolismo. Contáme, ¿qué es el metabolismo y a qué se refiere cuando el metabolismo se vuelve más lento en una persona?
CF: Es muy interesante, amplia y difícil de contestar la pregunta. Con respecto a lo que es el paso del tiempo, que es la etapa de la vida de un individuo, tenemos una etapa de crecimiento y desarrollo, en la cual es cuando hay mayor demanda energética para la generación de tejidos y para el crecimiento. Luego viene una etapa en la cual el fin del ser humano es reproducirse, entre 20, 40, 45 años. Y luego viene una etapa en la cual entramos en una meseta y cada vez (lo que se llama el metabolismo basal) lo que nuestro organismo necesita para sobrevivir, es menos.
AF: Andá despacio, ¿se le llama metabolismo basal?
CF: El metabolismo basal es la cantidad de nutrientes y calorías que necesita un organismo para sobrevivir.
AF: O sea que mientras más grande sos tenés que empezar a comer menos o a comer mejor.
CF: O a desarrollar más actividad física, lo cual por un proceso de desgaste, de deterioro normal, no es la misma capacidad de realizar ejercicio físico a los 55 años que a los 25.
AF: Mirá qué interesante cómo se va entrelazando, y ahí entra tu profesión y tu especialidad, que es cirugía metabólica o bariátrica, porque vos a los 50 años estás definiendo tu retiro de vida. Estás en el cénit de tu vida profesional. Entre los 40 y 50 años estás jugando los últimos 25 minutos, 30 minutos de partido, estás definiendo cómo te vas a retirar. Si estás en una empresa privada, entre los 40 y 50 años tomás puestos gerenciales. Si tenés un propio emprendimiento entre los 40 y 50 años, lo empezás a organizar para dejárselo a tus hijos. Pero eso conlleva muchas horas de trabajo, muchas horas de estrés. Entonces no le podés dar la misma intensidad a tu entrenamiento que un pibe de 25, 26, que lo ves a las 7 de la tarde con el bolso del gimnasio. Es difícil.
CF: Es algo que nos pasó a muchos. Me pasó a mí personalmente y es muy interesante. Hace unos días tenía una charla con un colega traumatólogo, que él se dedica específicamente a lo que es columna, y me decía que el ser humano está planificado para vivir dos veces y medio su edad reproductiva. Hablamos de unos 45, 50 años. Luego los avances de la ciencia, los antibióticos, la cirugía, han hecho de que podamos sobrevivir a otras enfermedades. Y eso nos permite seguir desarrollándonos también intelectualmente. Pero tu organismo está en una etapa que, hablando pronto y mal, no fue diseñado para vivir 70, 80 años. Esa es la realidad.
AF: No estamos diseñados para esto. Hasta hace 500 años, a los 45, 46 años te ibas. Nietzsche escribió su obra con 23, 24 años. Kant daba sus mejores clases con 32 años. Carlos Magno se murió con 48 años, 50 años. Nadie vivía 70, 80 años.
CF: Sin embargo, lograban desarrollarse intelectualmente y dirigir el mundo, gestar corrientes de ideas que se mantienen hasta hoy.
AF: Hoy, además, con 75 años se supone que uno tiene ganas de seguir haciendo cosas.
CF: La Organización Mundial de la Salud ha cambiado lo que se considera joven: hoy hasta los 60 años, adulto mayor hasta los 80 y anciano a partir de los 80. Puedo cometer algún error, pero eso se ajustó a una realidad que se ve que la población cada vez vive más, en base a la ciencia.
AF: A mí me da no sé qué, si yo voy a un nutricionista y el nutricionista está muy excedido de peso. Si vas a entrenarte con un entrenador personal y lo ves que cabecea una bomba atómica, a veces choca un poco eso. Yo llego y te veo impecable físicamente, altivo, entrenado, sano; se te nota en tu piel, en tu mirada, en tu energía. Y, sin embargo, pasaste por un proceso en donde te sumaste un montón de kilos, engordaste, la empezaste a pasar mal y lo que vos aplicás a pacientes, lo aplicaste a vos. O sea, éticamente es muy bueno. Contame cómo fue tu historia.
CF: Cuando estaba en los tiempos de facultad, tenía más tiempo, estudiaba, podía salir a correr a la rambla, tenía un peso de unos 78 kilos. Podía hacer cualquier cosa, rendía intelectualmente, podía estudiar 10 horas por día. Luego fui creciendo, vino la especialidad y empecé a dedicarle más tiempo a la parte profesional. Fueron dos cosas que pasaron en paralelo: por un lado, el crecimiento profesional con más trabajo, más horas dedicadas, que las tuve que sacrificar de lo que era la actividad física deportiva. Y también vino la gestación de mi familia: me casé, tuve tres chicos. Y eso fue llevando que cada vez tuviera menos tiempo.
El estilo de trabajo que tenemos hoy nos lleva muchas veces a alterar varias conductas, entre ellas la alimenticia: comer delivery, a veces comer apurado, fuera de horarios, y todo eso fue llevando a que me transformara en obeso.
AF: ¿Cuánto llegaste a pesar?
CF: La última vez que me pesé estaba en 120 kilos y ahí no me pese más. Tomé la decisión de emprender este camino que ya había algún caso en mi familia. Pero fue una cosa pensada: luego de haber hecho múltiples dietas, entrenar hasta donde podía… Después me empezó a limitar que tenía un problema de columna, lo cual me limitaba mucho en la actividad física.
AF: Además una cosa, cuando vos hablas de una dieta o te dicen cambia los hábitos, está perfecto, te lo puedo mantener un tiempo. Pero después, se te enferma un familiar, tenés una angustia laboral, tenés un cambio en tu vida drástico por alguna situación y no tenés ganas de comerte un puñado de nueces a la mañana, hacerte dos huevos, probar salmón blanco a la tarde y comer bayas a la noche. Tenés un problema, vas, venís, te diste cuenta que tenés hambre, te agarra en el auto manejando un embotellamiento, viste una estación de servicio, bajaste, está todo lleno de hidratos, tenés que comer hidrato , no te queda otra. No es fácil mantener un estilo de vida por muchos años a menos que seas millonario, vivas afuera y a la mañana agarrés la bicicleta para pedalear, y no te entre un solo problema tu cabeza. ¿Cómo haces para mantener un estilo de vida 15 años? El estrés… ¿cómo hacés? ¡Imposible!
CF: Eso es muy cierto, pero también es verdad que conforme la enfermedad va progresando, llega un momento en el cual uno tira la toalla y, como se dice a veces: “si se va el balde que se vaya la piola”. Entonces yo en un momento decía, ya está, perdí. Probé las dietas, bajé 20 kilos, recuperé 25 y probamos una, dos y otra.
Hay un cambio en el proceso bariátrico que luego lo podemos comentar, hay un cambio también de estilos de vida y de adquisición de nuevos hábitos saludables, y es muy interesante, porque al paciente una vez que lo consiguió le es mucho más fácil (y puedo hablar por mí también) seleccionar el alimento.
AF: Yo leí el tema de lo bariátrico y te ayuda para que el demonio del impulso no llegue a tu vida. O sea, yo tengo una cirugía bariátrica metabólica, se supone que me ayuda a controlar y a motivarme porque estoy viendo que tengo resultados. ¿Puede pasar eso con lo bariátrico?
CF: Pasa muy frecuentemente. Yo he tenido casos de pacientes que no caminaban 100 metros y que hoy están haciendo bicicleta de montaña.
AF: ¿De cuántos kilos has visto pacientes?
CF: De 240, 250 kilos.
AF: ¿Y qué hicieron?
CF: Hay un proceso de preparación en el cual el paciente se tiene que ir mentalizando, se trabaja en equipo multidisciplinario con psicólogo, psiquiatra, nutricionista, internista y se va preparando el paciente. Al paciente muchas veces se le pide y consigue bajar algo de peso. El paciente se va preparando y luego, cuando llega el momento de la cirugía, es cuando empieza el descenso ponderal más acelerado.
AF: ¿En qué consiste la cirugía bariátrica?
CF: Hay dos grandes corrientes de técnicas: técnicas que son restrictivas, lo que hacen es generar un estómago más pequeño, con el objetivo tal de que el paciente se llene con menos cantidad de alimentos, genera una saciedad más precoz.
AF: Esa es restrictiva. ¿Cómo me achicás? ¿Me achicás por dónde entra la comida o me achicás el estómago?
CF: El estómago. Esa técnica se hace mediante cirugía laparoscópica. Con cinco pequeñas incisiones, se secciona gran parte del estómago, se extirpa y queda un estómago (por lo que se llama gastrectomía vertical en manga) similar a lo que es una manga, mucho más pequeño, con lo cual genera una restricción de que el paciente come, pero se siente saciedad con mucha menos cantidad de alimentos.
AF: La saciedad a mi cerebro ¿quién me la manda, el estómago?
CF: No. La saciedad está asociada a un montón de sustancias que se liberan cuando la comida sale del estómago y pasa al intestino delgado, y se empiezan a liberar un montón de sustancias. Las más conocidas son las incretinas y hay otras como la leptina y demás, que son las que le indican al cerebro que es suficiente.
¿Qué ocurre? Como el alimento permanece un tiempo en el estómago y [se suma] esa voracidad de comer que tiene mucho que ver con el ritmo de ingesta acelerado, con lo que es la vida actual, que es todo rápido, todo ya y no hay una alimentación consciente, me está mediando una pantalla, hace que la persona coma en exceso.
AF: ¿Consciente sería conectar con la comida que estoy comiendo y el momento que estoy comiendo?
CF: Concentrarse desde la preparación del alimento. Fíjate cuánto ha cambiado, ya se prepara menos alimentos, de la preparación del alimento, de la textura, el aroma, a sentarse a comer, poner una mesa. No comer sentado en una silla con el celular, dedicarse a comer, dedicarle el tiempo a la masticación y dedicarle el tiempo a que el alimento pueda salir del estómago y nos dé la saciedad. Porque si uno come y come y come y come y come y come apurado, una de las cosas que va a pasar es que cuando todo ese alimento lleva a la sensación de saciedad, ya comiste mucho.
AF: ¿Se sabe más o menos cuánto demora en salir el primer alimento del estómago, en minutos?
CF: Es variable, pero generalmente no menos de 20 o30 minutos. Dependiendo del tipo de alimentos. Los alimentos con más proteínas y con más grasas suelen ser de digestión más lenta, los hidratos suelen ser de digestión más rápida.
AF: Vuelvo: podés achicar mi estómago con una cirugía bariátrica; ¿eso genera mayor saciedad rápidamente?
CF: Exactamente. También hace que el estómago se vacíe más rápido. Al ser más pequeño se vacía más rápido porque tiene menos capacidad acumular, por lo cual le envía los alimentos al intestino delgado más rápidamente y el paciente también lleva una saciedad precoz.
AF: Se dice que uno de los poderes más importantes en el mundo moderno es el poder médico.
No es que el poder médico manda, pero el poder determina lo normal y lo patológico a través de la psiquiatría o la psicología. Por ejemplo, un loco no puede votar. El poder determina que vos no votás. Quién está sano o quién está insano, lo determina el poder médico. Tanto la medicina como la psiquiatría, la psicología, son dos lugares donde el poder ejerce, genera lo que es lo normal y lo patológico.
También el poder puede determinar de lo que se hable, de lo que no se habla, o de lo que está bien y lo que no está bien. Por ejemplo, el periodismo es otro poder: el periodismo determina qué es verdad y qué no es verdad. Ahora menos, porque el streaming y las nuevas tecnologías vinieron a definirlo.
CF: Perdón, Alejandro, el que interpreta lo que es verdad o no es verdad es el lector. Puede estar influenciado por un medio, pero si uno tiene un pensamiento crítico puede discernir entre lo que le llega.
AF: Pero voy a lo tuyo, a la cirugía bariátrica. A mí me parece maravilloso lo que me estás contando, ahora yo no sé si el poder médico históricamente en el mundo determina como algo aceptado o normal y tenés que explicarlo dos veces. Entonces es bueno que lo cuentes y utilices un ratito para decirme cuántos años tiene esta técnica, y además lo seguro que es. Porque a mí me motiva meterme a investigar esto y no sé si mañana no lo haría. Ahora, si todos nos lanzáramos a hacernos esto, mañana se terminaría gran parte de la industria alimenticia, comida basura, habría un montón de problemas menos para otras disciplinas médicas porque nos curaríamos. Entonces, contame dónde están parados ustedes.
CF: Vamos un poco por partes. Con respecto a cómo se determina cuándo algo es patológico o algo es normal, la medicina se basa mucho en la estadística. Entonces, se habla del riesgo-beneficio. Cuando se ve que una condición, como en este caso la obesidad, hace que las personas vivan promedialmente de 5 a 12 años menos que los pacientes normopeso, naturalmente que esto es patológico.
Ahora, cuando se indica, y por qué en algunos pacientes sí y en otros pacientes no, es cuando el riesgo de hacerla es mucho menor que el riesgo de no hacerla. Son decisiones que se basan en forma racional y hay consensos de expertos que se hacen a nivel internacional.
Son cosas dinámicas. De hecho, los criterios para cirugía bariátrica cambiaron en el año 2022, por múltiples motivos.
AF: ¿Qué cambiaron?
Hasta el año 2022 se consideraba, por ejemplo, que un paciente tenía que tener un índice de masa corporal mayor de 40 o mayor de 35 con comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, colesterol alto, problemas osteoarticulares de columna, apneas del sueño.
Y ese año se bajó porque se vio que la obesidad (es una enfermedad que está declarada por la Organización Mundial de la Salud en el año 98, es una enfermedad relativamente joven), al ser una enfermedad progresiva, esos pacientes se iban a seguir enfermando, iban a seguir ganando peso y que se iban a terminar operando después, habiendo perdido un montón de años de calidad de vida y, entre medio, era una enfermedad que los iba a seguir hostigando. Entonces, cuando se ve que, además con el advenimiento de la tecnología, la cirugía es cada vez más segura, no tenía sentido posponer algo que el paciente lo iba a terminar haciendo, mucho más enfermo y habiendo dañado mucho más su organismo.
AF: Quiere decir entonces que el mundo ve que la obesidad es realmente una epidemia violentísima.
CF: Es una pandemia. Hace poco tiempo en la historia de la humanidad, hablamos de unos 80 años, una persona con obesidad, un niño con obesidad, estaba considerado saludable. El niño gordito, de rulitos, el hombre con su abdomen prominente estaba considerado saludable. Cuando una persona estaba delgada, se le consideraba que era porque estaba desnutrida, no tenía para comer o tenía alguna enfermedad como cáncer, tuberculosis, lo que fuese.
Luego viene la evolución y se pasa a la obesidad desde el punto de vista estético. Y se consideraba que lo estético era algo que deterioraría la calidad de vida y aparecen un montón de dietas (hay dietas ketogénicas, cetogénicas, que están escritas por [Robert] Atkins en los años 70-80, no es nada nuevo). Y luego hay una etapa que es de fines de los 90, que es cuando se pasa a considerar una enfermedad; que es cuando se ve en los estudios que el paciente obeso vive menos, tiene menos calidad de vida, tiene más incidencia de patología mental (como ansiedad y depresión). Fíjate en qué poco tiempo hay una evolución de considerar algo de ser saludable, a ser algo estético, a ser un problema de salud, a ser una pandemia.
AF: ¿Se puede saber más o menos por qué cambió de la obesidad como algo saludable? ¿Qué pasó en el medio? ¿Por qué después pasó a ser algo estético? ¿Hubo algún descubrimiento, alguna técnica, hubo algún quiebre de algo, alguna moda? ¿Qué cambió eso?
CF: Lo de la moda sería muy superfluo hablarlo, pero en la última etapa que es cuando pasa de considerarse algo estético a un problema sanitario, es porque hay muchos estudios que se hacen de mortalidad cardiovascular (por ejemplo, hay uno muy conocido que es el estudio Framingham, que se sigue haciendo) en los cuales se empiezan a correlacionar la mortalidad a nivel cardiovascular (que es de las primeras causas de muerte, junto con los tumores) y a ver qué era lo que la originaba. Se empezó a ver que los pacientes que padecían obesidad, se morían mucho más, se morían antes. Hay dos cosas que siempre le comento a los pacientes: ¿cuál es la población más longeva del mundo, la que tiene más esperanza de vida al nacer? Es Japón. Y los japoneses básicamente son delgados y pequeños. Otra cosa que siempre le digo a mis pacientes es: usted dígame cuántas personas conoce que tengan 90 años y pesen 150 kilos.
AF: Una cosa es estar excedido con 50, 55 años, 60. Pero ya cuando estás muy excedido 70, 80 años…
CF: El daño te lo empezás a hacer antes. Es eso que pasa con las enfermedades agudas, por ejemplo, la neumonía, que tomás antibióticos y te curás. Las enfermedades crónicas, que por definición no tienen cura, sí se pueden controlar y tratar como la obesidad, son enfermedades progresivas. Van de a poco. Te van haciendo daño. Algo se puede revertir, pero la idea es que no te sigas haciendo daño y puedas tener una mayor calidad de vida. Hay cosas muy, muy pesadas, que uno la consulta y en el contacto diario con los pacientes empieza a verlo, que son las limitaciones: las limitaciones en la vida del paciente obeso. Yo he tenido instancias que han sido muy conmovedoras con pacientes que te cuentan que no pueden higienizarse, que se lo tienen que hacer sus hijos; pacientes que no pueden tener una vida sexual; tienen una vida social restringida. Hay mucho más obesos de los que pensamos, porque el obeso tiende a confinarse en su casa muchas veces, por vergüenza, por ser juzgado por la sociedad, incluso muchas veces por su familia.
Y acá entraría un dilema ético hasta de la sociedad que tú lo podrías estudiar y manejar mucho más que yo: el obeso es un enfermo, pero es un enfermo que se lo juzga, se le aplica una culpa: “Vos sos gordo porque comés. Cerrá la boca, dejá de comer”. El paciente tiene una enfermedad. ¿A qué paciente con una enfermedad crónica, supongamos el caso de un asmático, le decimos: “No tenés voluntad para respirar bien”. Eso no ocurre, no juzgamos. Sin embargo, al obeso se lo juzga, se lo discrimina, se lo sesga, es muy doloroso. Sufre a nivel físico , a nivel social, a nivel laboral. Eso está estudiado también, que los altos cargos gerenciales generalmente no son ocupados por obesos. Hay una discriminación. Sin embargo, en vez de apoyarlos, de buscar una ayuda, se los juzga. Por suerte en muchos casos hay una familia que está atrás, que está apoyando. Pero ¿cuán dura es nuestra sociedad juzgando y condenando a una persona que padece una enfermedad? A la persona que está enferma hay que ayudarla. Hay que buscarle el mejor tratamiento que pueda acceder para que esa persona pueda recuperar su vida. Y sin embargo no se hace. Al contrario, se los condena se los juzga, se los segrega: es durísimo.
La vida del paciente obeso es durísima. En el hombre y en la mujer: hay un evento social, un casamiento, no sé, lo que sea, y el obeso muchas veces busca cualquier excusa para no ir porque lo van a estar juzgando, lo vive como un drama. Es durísimo porque sabe que va a ser juzgado. Si tú te subís a un avión, lo que menos que querés es que te toque un gordo al lado.
Yo lo viví, saber que “el gordo esto”, “el gordo lo otro”. Hay una segregación y una discriminación que es tremenda y hace que el paciente lo sufra todos los días de su vida. Yo discrepo con “el gordito feliz”. A ver, una persona no tiene por qué ser infeliz por ser obeso, pero sí es una persona que está sufriendo mucho más que si fuera normopeso, que estaría mucho mejor.
AF: Ahora entiendo por qué te va bien en lo que hacés: porque entendés a la persona que recibís, porque estuviste en ese lugar y porque los entendés. Está clarísimo. Sos una persona que ama al paciente que viene. Lo entendés, desde que te entra un obeso o una obesa, o alguien que está sufriendo. No solamente es hacerlo bajar de peso por salud, sino es un paquete hasta de contención.
CF: Es que es hermoso. Me tocó hace poco un caso de grandes obesos, que se llaman triple obesos, un hombre que fue a la consulta, hizo todo su trabajo, seis meses de preparación, tiene una chica de la misma edad que mi niña. Me decía que él no podía ni andar en bicicleta, no podía desarrollar cosas con la hija y, bueno, tenía afectados otros polos de los que ya hablamos. Cuando lo veo en el control postoperatorio, ya a los dos meses, que llevaba perdidos cerca de 40 kilos y ya se sentía otra persona a pesar de que le falta mucho camino por andar, empezamos a hablar: me dijo “Yo le voy a sacar las rueditas a mi hija, andando en bicicleta con ella. Yo voy a volver a poder ser lo que era hace 40 año”. Fue una situación conmovedora. Fue una cosa tan emocionante, que terminé y le escribí a mi esposa: No sabés lo que me pasó: terminar llorando con el paciente, abrazado, porque estábamos muy emocionados los dos, porque él sabía ya lo que había conseguido y lo que se le venía hacia adelante.
Te da esas cosas hermosas: la posibilidad de poder transformar, ayudar a transformar la vida de una persona desde lo más íntimo de su ser, de cómo se siente, hacia sus circunstancias. A cómo la Sociedad lo va a ver.
No va en un tema ya estético, olvidémonos de la estética, que la estética tiene importancia en la vida de un ser humano, pero mucha más importancia tiene cómo se sienta uno y cómo siente que se relaciona con la sociedad. Y eso es hermoso.
AF: Te felicito, es impresionante cómo pensás. Vuelvo otra vez a lo técnico. Me contaste que el achicamiento de estómago es una cirugía bariátrica metabólica, ¿qué otra técnica hay?
CF: Hay múltiples técnicas. Tenemos lo que son procedimientos restrictivos y disabsortivos. Restrictivo básicamente el que más se usa hoy, es la manga gástrica que es el achicamiento del estómago, que se reduce el volumen del estómago en un 80%. Eso se hace por laparoscopía. Es el que explicamos recién.
Luego vienen las distintas familias de bypasses gástricos. El bypass gástrico también se hace por laparoscopía, es un procedimiento un tanto más complejo.
AF: ¿Qué es el bypass?
CF: El bypass es justamente achicar el estómago también, pero redirecciona lo que es el pasaje de los alimentos. Evita algunos sectores.
El estómago en ese caso no se saca, queda una parte que queda excluida, que sigue produciendo jugo gástrico y demás, pero lo que se hace es que el alimento pase desde ese estómago pequeño y se saltee, por eso es la palabra bypass, un sector del intestino delgado.
AF: Si voy a una cirugía como vos me estás planteando, me achicás el estómago y yo por estrés y por ansiedad sigo comiendo ¿es automático que cuando achique mi estómago voy a tener menos hambre y voy a tener más saciedad? Cuando hago esta cirugía, ¿estoy obligado a seguir una especie de camino, de orden en las comidas, de por vida?
CF: Hemos hablado mucho de cirugía bariátrica. Yo prefiero siempre el término “tratamiento bariátrico”. Tiene tres etapas: una etapa de preparación previa, que es con psicólogo, nutricionista, porque tenés que prepararte para el cambio que se viene.
AF; ¿Por qué psicólogo?
CF: Por la conducta alimentaria. Uno de los vínculos, si no el vínculo que tenemos más antiguo en nuestra vida, es el vínculo con el alimento. Cuando un niño nace, se prende al pecho de su madre. De las primeras sensaciones que tiene es el alimento en su boca, y los alimentos generan un montón de emociones.
AF: Ayer le di la primera comida de mi bebé. Por primera vez. Ayer empezó a comer.
CF: ¡Qué importancia tiene! El inculcarles esos hábitos alimentarios saludables desde la niñez tiene que ver con el futuro. De la misma manera que a veces los padres nos educamos en transmitirles valores, respeto, empatía, no nos preocupamos… También hay que enseñarles a comer a los niños.
AF: Yo tengo un amigo que es jugador de tenis profesional. La nena tiene tres años y no tocó nunca azúcar. Una vez estábamos en una cena social y, por error, la nena agarró un vaso de refresco de una nenita al lado, de seis años. ¡Se armó un quilombo! Pero tampoco estaba tomando ácido nítrico… y ahora está con quilombo, porque la nena tiene cuatro años y empezó con cumpleaños. Y ¿cómo haces para controlarla si va a un cumpleaños y le ponen una chocotorta adelante y se tira de cabeza?
CF: De la misma manera que luego lo vas a tener que hacer para explicarle lo que son los efectos del alcohol, de las drogas: educándolos. Esto te va a hacer bien, esto te va a hacer mal, esto te va a enfermar.
De la industria alimenticia podríamos estar tres horas hablando, es maquiavélica. Las galletitas Oreo y muchos ultraprocesados están diseñados para generar que la persona la siga comiendo y comiendo y comiendo. Llevan jarabe alto en fructuosa, que la fructuosa no atraviesa la barrera hematoencefálica, entonces a veces no se puede censar los niveles de azúcar que se elevaron, generan resistencia a la insulina, hígado graso y demás, y se utiliza por eso y porque es mucho más barato que el azúcar. Tú me hablabas del poder médico hoy, yo te hablo del poder de la industria alimenticia.
Está en todos lados. Lo pueden leer donde quieran: “ultraprocesados industria alimenticia”. El caso de Nestlé y los suplementos alimenticios para bebés…, es maquiavélica la industria alimenticia. Lo que ha hecho con la Sociedad… Es en gran parte responsable el estilo de vida moderno y la industria alimenticia de esta pandemia que estamos viviendo hoy. Y hay una simbiosis, porque hay una industria farmacéutica a la cual también le sirve que las personas se enfermen porque luego vendemos los medicamentos para tratar la hipertensión, la dislipidemia.
AF: Noto que te duele la obesidad.
CF: Es que lo tuve en mi familia. Yo soy hijo de padre y madre diabéticos, obesos. Perdí a mi padre con 52 años, también obeso, diabético, dislipémico. Es algo que me toca. No por casualidad hice cirugía bariátrica.
AF: Seguí contándome de las técnicas.
CF: Con respecto a los procedimientos, los bypasses gástricos lo que hacen es que reducen el tamaño del estómago y hacen que los alimentos pasen por otras vías, se saltean (por eso la palabra bypass) un sector del intestino. Generan otros dos mecanismos: tienen un mecanismo de restricción, tienen un mecanismo por el cual de lo que el paciente coma hay una parte que no se va a absorber (porque hay una parte del intestino por la cual la comida no va a circular, entonces va a absorber menos); y el efecto más interesante, que es lo que se llama el “efecto incretínico”, que es que el intestino, que anteriormente era visto como un órgano simplemente por el cual circulaban los alimentos, se absorbían los nutrientes y salía la materia fecal… El intestino es un órgano endócrino. Es un órgano como la tiroides, las glándulas suprarrenales, la hipófisis, que secreta hormonas, que secreta sustancias que actúan a distintos niveles del metabolismo y lo pueden corregir.
AF: Quiere decir que si mi intestino no está bien tratado puede generar o secretar una hormona que pueda despelotarme y cambiarme todo mi metabolismo.
CF: No necesariamente así, pero sí se sabe que cuando el alimento pasa sin digerirse a sectores distales [distantes] del intestino, hay un aumento de una serie de hormonas (las más conocidas son incretinas) que regulan el metabolismo. Eso es lo que hace, por ejemplo, que sea una cirugía muy utilizada para el tratamiento de la diabetes. Yo he tenido pacientes que están tomando 3, 4 fármacos para su diabetes, e incluso aplicándose insulina y que a las 48 horas ya están con niveles de glicemia normales. Y quedan sin fármacos, o a veces con un fármaco o dos. Remite la diabetes. No se cura, porque las enfermedades crónicas no se curan, pero remite.
AF: ¿Con cirugía de intestino?
CF: Con bypass gástrico, se puede hacer remitir la diabetes y las complicaciones de la diabetes. Eso está descrito en todos lados. Por eso es que te decía que se habla mucho de “cirugía bariátrica y metabólica”.
AF: Porque el obeso no es solamente obeso, trae un paquete de patologías atrás.
CF: Generalmente se dice “obesidad y enfermedades relacionadas”.
AF: Uno puede captar que Estados Unidos tiene una pandemia de obesos.
CF: El país más obeso del mundo.
AF: ¿Y no hace nada al respecto? ¿No trabajan en cambios alimenticios?
CF: Lo han tratado y lo tratan. El tema es que están tratando la consecuencia y no la causa, porque para tratar las causas es mucho más complejo: un sistema donde las personas trabajan de 12 hasta 14 horas, que no están en su casa, que no se pueden alimentar bien, donde la industria alimenticia es la peor del mundo, donde la comida saludable es además mucho más cara… Y podríamos seguir hablando de esto, porque la obesidad también se asocia a estratos socioeconómicos y culturales. Tanto en Argentina como en Uruguay, ¿qué es más simple, comer tortas fritas o comer salmón?
AF: Me acabas de dar una muy buena respuesta para cuando escucho esa estupidez “Hambre, ¿me vas a decir que tienen hambre? ¡Fijate cómo están! Están gordos, están con panza y vienen a pedir comida». Es una terrible estupidez. Se alimentan con malos hidratos y azúcares. No es como un tipo que tiene una alimentación keto, que come palta, salmón crudo, y alimentos ricos en grasa saludable.
CF: ¿Qué ingresos tiene que tener una familia para poder mantener una dieta de ese tipo? Sin embargo, en países que sí tienen un PIB per cápita muy alto, como Estados Unidos, que tiene un mayor poder adquisitivo, su estilo de vida y su industria alimenticia es la que lo lleva a eso.
AF: ¿Qué niveles tienen acá en Uruguay de obesidad?
CF: Uruguay está ubicado en el contexto del cono sur, junto a Argentina y Chile, estamos en el torno del 30% de población con obesidad, y entre obesidad y sobrepeso estamos en el torno arriba del 60%. Un habitante con obesidad o sobrepeso, es mucho más probable que te lo cruces en la calle que [alguien] normopeso. Es así en Uruguay. Esa es la realidad.
AF: ¿En el Interior, se ve también? ¿La alimentación es más saludable en el Interior?
CF: La incidencia de la obesidad es relativamente similar en el Interior que en la capital del país.
AF: ¿Dónde trabajás? ¿Dónde atendés?
CF: Nosotros somos un equipo de 18 técnicos que estamos en Paysandú, en Montevideo y en Cerro Largo. El Uruguay, al ser un país pequeño, nos permite desplazarnos de un lugar a otro
AF: ¿Operás en los tres lugares?
CF: Sí, en los tres lugares.
AF: Si yo te voy a ver y no me quiero operar, ¿tenés alguna alternativa sin entrar a cirugía?
CF: Sí, por supuesto.
AF: Ahora se pusieron de moda por Luis Miguel y algunas estrellas de Hollywood, esas famosas vacunas que te van cortando el hambre. ¿Eso funciona?
CF: La semaglutida. Funciona. En el Uruguay se aprobó su uso por el Ministerio de Salud Pública hace menos de un mes [en agosto de 2024]. Funciona.
Si bien en algunos casos se hacía de manera algo irregular, nosotros no lo prescribíamos porque era un fármaco que al no esta abalado por el Ministerio, no podíamos hacerlo; en este momento sí se puede hacer.
Es un tratamiento que puede dar muy buenos resultados, pero hay que tener en consideración dos cosas: primero, que es un tratamiento a muy largo plazo, es costoso y no conocemos la seguridad (porque es un fármaco relativamente nuevo) para decirte a 5, 10, 15 años, para decirte cómo voy a estar. En muchos pacientes funciona, pero está un escalón por debajo de la cirugía bariátrica, entonces se utiliza para pacientes que quieren perder algunos kilos, que tienen sobrepeso, que es el índice de masa corporal entre 25 y 30, que no califican para una cirugía bariátrica. Y de hecho fue un fármaco desarrollado para la diabetes; luego se vio que los pacientes perdían peso. Pero es un muy buen fármaco.
AF: ¿Cómo trabajás cuando te va a ver alguien? ¿Cómo es el proceso?
CF: Generalmente escriben a la clínica por las redes o por la Web. Los pacientes hoy todos googlean “cirugía bariátrica”, y me encuentran a mí o a otro equipo. Se contactan, se les da información, el paciente tiene que leer… El paciente siempre para tomar una buena decisión tiene que estar informado. Luego de que está informado, el paciente concreta una cita y ahí es evaluado por el equipo: lo ve psicólogo, lo ve nutricionista y lo ve el cirujano.
AF: ¡Cómo me gusta que trabajes interdisciplinariamente! Trabajás en equipo. Sos holístico para trabajar.
CF: No hay otra manera de hacerlo. Si lo hacés de otra manera, lo hacés mal. A veces le digo al paciente que siendo cirujano yo voy a tener un rol en la preparación, luego lo vamos a operar y después tenemos la etapa que para mí es más importante, que es el seguimiento postoperatorio, que es seguir ese paciente en sus cambios. Porque es un paciente que va a cambiar mucho en su vida. Y en ese seguimiento el psicólogo, el nutricionista, el internista, el psiquiatra, tienen a veces un rol mucho más preponderante que el que tiene el cirujano.
Yo muchas veces comparo lo que es un proceso bariátrico a lo que es el proceso del nacimiento de vida de un ser humano. Está la etapa de preparación que sería el embarazo, que es fundamental prepararse para lo que se viene. Luego viene el parto o cesárea, el nacimiento del ser, que vendría a ser la cirugía que es la parte que está en el medio, y luego viene la etapa más importante y la más desafiante, que es crear esa criatura. No es me operé y se terminó. Ahí empezó.
Y reencauzar el paciente a su vida, que empieza a perder un montón de kilos… Tenemos un profesor de educación física que entrena a los pacientes, porque al principio al paciente le es difícil retomar la actividad física. La profesora va trabajando con ellos de forma gradual, el psicólogo los motiva, el nutricionista los va controlando. Y eso va haciendo que el paciente se va entusiasmando, entusiasmando, y luego tenés pacientes que están jugando pádel, corriendo carreras de bicicleta.
AF: Me llevo esto entre otras cosas de hoy, de esta conversación con vos: a mayor edad tenés que ir bajando, tenés que ir dejando kilos. No por supuesto que sea algo no saludable. Pero a tu metabolismo le tiene que costar cada vez menos mantener. Tenés que ir bajando de peso. No podés llegar obeso o excedido de peso a los 70, 80 años. Eso me lo llevo.
¿Estás de acuerdo con el ejercicio con peso a medida que van pasando los años? Porque ahí tengo la mitad de la biblioteca dice que tenés que trabajar con menos peso, hacer cargas aeróbicas, y otros te dicen no, el músculo salva, vos tenés que ir musculando cada vez más cuando te vas poniendo grande porque vas perdiendo masa muscular.
CF: Ni una cosa ni la otra. Las dos son válidas, no son excluyentes. Por un lado, la masa muscular es fundamental porque a mayor masa muscular tu organismo necesita mayor cantidad de calorías para mantenerse sano. También es cierto que la parte cardiovascular depende del ejercicio aeróbico más que del anaeróbico, del de carga. Entonces son complementarias, no es ni una cosa ni la otra.
Es como el que va al gimnasio y un día hace más aeróbico o hace cinta o sale a caminar, y otros días sí puede hacer ejercicios con carga. No son excluyentes, son complementarios.
AF: Encontré una serie en Netflix de un tipo que descubrió, en realidad no él, un antropólogo descubrió un enterramiento de 150 gladiadores afuera de Roma, un cementerio. Les hacen un estudio [y resulta que eran] vegetarianos. Había un artista marcial, hacía MMA, se había roto ligamentos cruzados de las dos rodillas, dos veces en una rodilla y otra en la otra rodilla, el tipo estaba a punto de dejar de entrenar, entonces a través de esto empieza a recorrer el mundo para ver de qué manera alimentarse. Y llega a la famosa dieta keto.
Me queda esto en la cabeza, el tipo dice: “¿Cuánto tiempo ha pasado desde que se empezó a sembrar a hoy?” 25 mil años, las primeras ciudades. Hace 25.000 años que dejamos de ser cazadores y recolectores, hace 25.000 años que descubrimos algo llamado trigo, hace 25 mil años que como pan, centeno, cebada procesados. Entonces yo en 25 mil años no puedo dar un salto genético, no puedo adaptar mi intestino en 25 mil años. Un salto genético, una adaptación genética se da en millones de años. Entonces el tipo dice, si yo soy cazador-recolector y en 25 mil años me cambiaron esa cultura, si yo cazo un conejo, yo me como hasta la piel: me como la grasa del conejo, le chupo los huesos al conejo, le como la grasa, la carne, la proteína. ¿Y cada cuánto como? Porque yo por ahí caso un conejo hoy, pero por tres días no caso ninguno. ¿No debería alimentarme como hace 30 mil años? ¿Qué como?
CF: Es espectacular esto que estás diciendo. Porque es una charla que la tengo muchísimas veces con pacientes en la consulta. Pasamos de ser cazadores y recolectores donde se comía cuando había, cuando se cazaba. Estamos hablando de miles de años de la evolución genética. Pensemos en 200, 300 años. Primero logramos salar la carne, luego vinieron los enlatados, después aparecieron las heladeras, luego vinieron los deliverys y, por último, los “24 horas” con delivery.
Vos tenés un genoma que no pudo evolucionar en el tiempo para adaptarse al cambio cultural y de estilo de vida que tenemos hoy, en el cual cualquier persona desde una app de celular, sin siquiera ir a buscarla (porque recordaremos que antes cuando uno quería comer algo aunque sea te tomabas el trabajo de ir), y vienen y no haces nada. Seguís comiendo, estando quieto.
Entonces, nuestro genoma, nuestro organismo no se pudo adaptar a ese cambio tan rápido que hubo de tener alimentos 24/7.
AF: Y vivimos inflamados.
CF: Es que la obesidad es una enfermedad inflamatoria, crónica, progresiva, degenerativa, no transmisible e inflamatoria.
AF: ¿Estudiaste el mate? ¿Qué te parece?
CF: Es una infusión como tantas otras que depende cómo se tome. Si se toma a la temperatura adecuada…
AF: ¿Cuál es la temperatura adecuada para vos?
CF: Menos de 70 grados, porque ahí aumenta el riesgo de cáncer de esófago. Es factor de riesgo para cáncer de esófago. Pero 70 grados el agua está muy caliente. Tratá de bañarte con el agua a 70 grados; te vas a quemar. Es una cuestión de costumbre. El ser humano tiene una capacidad de adaptación tremenda.
AF: ¿Y es común el cáncer de esófago?
CF: Sí, es. O sea, no es de los más comunes, pero tiene una alta letalidad. Son muy pocos los que se pueden salvar.
AF: Me quedé alucinado con esta charla. Me quedé fascinado. Estás recontra formado. Amás lo que hacés. Amás a la persona que curás y que cuidás. Se nota. Te felicito.
CF: Muchas gracias. Un placer, Alejandro.
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